子宫内膜增生但例假正常(子宫内膜增生例假淋漓不尽)

导语:子宫内膜增生是一种常见的良性妇科疾病,一般较常发生于围绝经期妇女,其病理特点为子宫内膜腺体异常增生,腺体的大小及结构改变、腺体与间质的比例改变,子宫内膜增生的分类方法繁多,目前国内主要采用1994年WHO的分类方法,即将子宫内膜增生分为子宫内膜简单性增生、复杂性增生及子宫内膜不典型增生。

子宫内膜增生但例假正常(子宫内膜增生例假淋漓不尽)

一、子宫内膜增生可以与子宫内膜癌共存,好发于育龄期女性,还需重视

1、概述

子宫内膜增生是子宫内膜癌的高危因素,很多子宫内膜增生可以与子宫内膜癌共存,尤其是复杂性增生及子宫内膜不典型增生发展成为子宫内膜癌的几率更高,癌变率高达17%-43%,在临床上通常认为复杂性增生及子宫内膜不典型增生是子宫内膜样腺癌的癌前病变。

子宫内膜增生是由于体内高水平雌激素长期慢性作用于子宫内膜,而无孕激素拮抗,导致子宫内膜持续性增生,腺上皮出现异型性,最后逐渐进展为子宫内膜癌。子宫内膜癌是常见的妇科恶性肿瘤之一,导致子宫内膜癌的高危因素很多,包括长期服用雌激素、胰岛素抵抗及不孕等。

在病理上重度复杂性增生及子宫内膜不典型增生与高分化子宫内膜样腺癌较难鉴别,主要通过是否存在间质浸润来判断,由于诊断医师的临床经验及主观意识的不同,导致对病理结果判断的不同。

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有研究表明,医师对复杂性增生及子宫内膜不典型增生诊断一致率为39.5%,重复率为61-76%,子宫内膜癌与子宫内膜增生的手术范围、治疗及预后都不尽相同,尤其是目前要求保留生育功能的年轻女性患者越来越多,为减少漏诊率,寻找一些预测癌变的高危因素,提高诊断率。

2、临床特点

子宫内膜增生是一种常见的良性的妇科内分泌疾病,好发于育龄期女性,是指在各种因素导致的子宫内膜过度生长,子宫内膜增生定义的范围很广,从比增殖期内膜稍增厚的子宫内膜,到与早期子宫内膜癌无法鉴别的不典型增生内膜,均可称为子宫内膜增生。

传统的分类方法对子宫内膜增生诊断的重复性较低,便有学者经过研究总结了子宫内膜上皮内瘤变这个新分类方法,即除外良性的子宫内膜增生及恶性的子宫内膜癌之后,子宫内膜在高水平雌激素的作用下单克隆性增生,并出现向癌变发展的趋势,细胞形态改变,在结构上,腺体排列高度拥挤,腺体间质比例>55%,病变直径≥1mm。

事实上大部分子宫上皮内瘤变也是传统分类中的复杂性增生及子宫内膜不典型增生,这个概念也越来越多的被认可。子宫内膜增生的病因尚未完全明确,目前一般认为是体内高水平雌激素刺激子宫内膜,缺乏孕激素拮抗所致。其临床症状多种多样,主要包括异常子宫出血,异常阴道排液、宫腔积液及下腹痛甚至不孕等。

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很多患者本身可无不适主诉,其诊断是多为影像学结合子宫内膜活检确诊。EN是可逆性疾病,可自愈,很多子宫内膜增生患者可在一次正常的月经周期过后,逆转成为正常的内膜,妇科检查常无异常,有研究表明,子宫内膜单纯性增生和复杂性增生在无任何治疗的情况下,经过随访后发现分别有74%、75%患者可自行好转。

3、年龄

研究表明子宫内膜增生好发于育龄期女性,子宫内膜癌则好发于围绝经期妇女,从子宫内膜增生进展为子宫内膜癌是一个循序渐进的过程,约1-15年不等,平均发病年龄为56.9岁,众多报道中认为平均发病年龄最早为34岁。

年龄是合并子宫内膜癌的高危因素,女性年龄<50岁,子宫内膜癌患病率为1.02%,年龄>50岁,其患病率增加至13.74%,据此认为女性年龄越大,患子宫内膜癌的几率越高,并且存活率也在逐渐降低。

针对高龄女性,年龄≥53.5岁的子宫内膜增生患者存在潜在的恶变风险,即使组织学提示为子宫内膜增生,也应多方面综合考虑,警惕漏诊的风险,尤其是合并异常子宫出血等症状的患者可考虑采取手术治疗,复杂性增生及子宫内膜不典型增生的手术方式很多,有报道建议为全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔(或加腹主动脉旁)淋巴清扫术。

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对于年轻的子宫内膜增生患者来说,一方面,虽然年龄是子宫内膜增生并发子宫内膜癌的高危因素,但是近年来子宫内膜癌的发病率逐年上升,并且年轻患者越来越多,另一方面,很多病理科医师针对年轻有生育要求的患者,给予的诊断较为保守,因此可能存在漏诊现象,对此临床医师仍应该警惕年轻女性患子宫内膜癌的风险。

4、绝经状态

有研究表明,有70%-75%的子宫内膜癌患者是绝经的女性。女性在绝经前后的一段时间由于卵巢功能退化,雌、孕激素分泌较前明显减少甚至不分泌,体内脂肪组织仍可分泌少量雌激素,水平较低,低水平的雌激素会刺激垂体分泌卵泡刺激素,通过垂体性腺轴进而刺激卵巢继续分泌雌激素作用于子宫内膜,导致子宫内膜增生甚至癌变。

有研究表明,有20%的绝经后复杂性增生及子宫内膜不典型增生的患者发生子宫内膜癌,但也有学者认为绝经并不是子宫内膜增生并发子宫内膜癌的高危因素。女性在围绝经期前后的一段时间内由于卵巢功能未完全衰竭,仍可分泌少量雌激素作用于子宫内膜,有研究表明女性在绝经后5年内。

子宫内膜呈增生期和分泌期表现,在绝经5年以后,则多数表现为萎缩性内膜。有学者认为子宫内膜癌的发病率与绝经时长有关,绝经时间的增加使患子宫内膜癌的风险增高,绝经时间越长,子宫内膜癌的发病率越高,并且绝经时长越长,患特殊类型的子宫内膜癌比例越高,分化越差。

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二、了解疾病的相关知识,患者还需尽早就医诊断,警惕相关的危险因素

1、术前子宫内膜病理类型

很多研究及临床资料都可以证实子宫内膜增生可以与子宫内膜癌并存。目前国际上针对子宫内膜增生的分类方法较多,以WHO的分类方法为主,为临床医师提供重要的参考价值,临床上未能发现子宫内膜癌的原因一方面是组织学上病变的表现形式繁多,其本身对子宫内膜增生分型及分度的诊断也有影响。

诊断医师的主观意识也会对诊断产生影响,尤其重度复杂性增生及子宫内膜不典型增生的患者,常伴有难以判断的微小浸润,另一方面是由于内膜癌的病灶通常为散在病灶,取样方式多为诊刮,操作医生经验不同,可能出现漏刮的现象。

尤其是重度复杂性增生及子宫内膜不典型增生的患者合并子宫内膜癌的风险较高,因此需根据临床资料进一步评估。子宫内膜不典型增生合并子宫内膜癌的几率为42.6%。目前针对子宫内膜增生尚未发现有意义的相关抗原。

因此术前评估子宫内膜增生患者是否合并子宫内膜癌相对较困难。虽然目前很多研究数据表明单纯性、复杂性子宫内膜增生的患者癌变率较低,但也存在漏诊,临床上要注意术前评估及术后随访。

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2、其他因素

BMI主要用于衡量人体肥胖程度,其综合了身高与体重两个参数,可靠性高,根据亚洲标准,BMI≥23属于超重,≥30为重度肥胖,需干预治疗,在女性体内,雄烯二酮可在脂肪组织内的芳香化酶作用下转化为雌酮,肥胖患者体内脂肪含量多,因此芳香化酶水平较高,导致体内雌酮增多,雌激素水平高,子宫内膜增生病变率升高。

糖尿病患者体内胰岛素水平普遍偏高,导致雌激素水平也偏高,增加胰岛素样生长因子-1活性,激活促增值激酶途径,进而导致子宫内膜增生病变,有报道称,糖尿病是子宫内膜癌的一个独立危险因素,也有研究认为糖尿病合并肥胖患者罹患子宫内膜癌几率明显增加。

一般认为年龄越大,糖尿病发病率越高,而年龄也是子宫内膜癌的高危因素,但近年来年轻患者罹患糖尿病的几率大大增加。很多流行病学证据显示高血压是子宫内膜癌的高危因素,高血压患者体内常由于垂体促性腺轴功能出现异常,造成无孕激素分泌,子宫内膜无孕激素拮抗可发生病变甚至癌变。

但也有学者提出相反意见,认为高血压对是否合并子宫内膜癌的无影响。子宫内膜增生的患者由于体内雌激素高而孕激素低,导致此类患者排卵较少,甚至不排卵,因此很多患者合并不孕现象,女性在妊娠及生产后的较长一段时间内,卵巢功能尚未恢复,无月经来潮,因此子宫内膜不会受到雌激素的刺激,处于休息阶段。

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子宫内膜增生患者体内的子宫内膜持续处于增生状态,因此合并不孕症,继而无产后子宫内膜、卵巢休息时间,子宫内膜增生持续存在,形成恶性循环,并且不孕症患者通常在治疗上要求保留生育能力。

其主要的治疗方式是激素治疗,体内激素水平的波动可能会增加癌变几率。有研究表明,妊娠史是避免发生子宫内膜癌的保护因素,无论是否完成生产,并且妊娠次数越多,保护作用越强。

3、相关诊断

相比于诊刮术的盲刮,宫腔镜可以放大十倍,清楚直观的看到宫腔及病灶的大小、形态等情况,并且可以在直视下对病灶精确的定点取材进行活检,经过研究表明相比于诊刮术,宫腔镜对子宫内膜癌的检出率高,且漏诊率低,并且安全性较高,虽然操作中少量肿瘤细胞可能随着膨宫剂顺着输卵管进入腹腔造成种植,但大量研究表明宫腔镜对子宫内膜癌的远期预后无影响。

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结语:患者术前漏诊率较高,可能是因为子宫内膜癌的病灶在早期时常为散在的小病灶,且好发于宫底部及两侧宫角处,因此无论是诊刮术还是宫腔镜,很出现容易因漏刮和导致的漏诊,并且受操作医师的经验影响,尤其是诊刮术,无法刮取到整个宫腔的内膜。受其临床经验及主观意识的影响较大,不同的病理医师针对同一病理切片也会有不同的诊断。


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